Reabilitação Oral, por Paulo Fortes

11/2/11

Clonagem de Prótese Total

Aula apresentada pelo protético Carlos Alberto Richardelli Teixeira, do laboratório C.A.R.T Prótese Odontológica, em 10 de fevereiro de 2011.

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30/9/10

All on Fourteen

Sabe-se que existem dois tipos de Oclusão, aquela de dentes naturais e a de dentes artificiais. São coisas distintas e há que se conhecê-las bem.
Os dentes naturais transmitem as forças oriundas da mastigação e dos toques dentais fisiológicos diretamente aos ossos da face, por meio das membranas periodontais, ao passo que as próteses totais as transmitem à gengiva e esta, aos ossos, com resultados muito diferentes.

A prótese total nunca foi uma solução ideal

Ao instalar-se uma prótese total, devolve-se ao paciente estética e função. Função deficiente e estética razoável. A longevidade desse elemento é de aproximadamente três anos, devido à durabilidade dos dentes de resina. Decorrido esse período, perdem-se tanto estética quanto função. O desgaste progressivo das pontas de cúspides dos dentes de resina ocasiona a perda da dimensão vertical de oclusão (DVO) e da relação cêntrica.
Com isso caracteriza-se a desarmonia oclusal responsável por todo o quadro da patologia oclusal que atinge músculos e ATMs, podendo, inclusive, levar ao surgimento de um quadro de bruxismo sobre a prótese, e a conseqüente reabsorção do osso basal. Para solucionar tais problemas, basta que se faça uma nova prótese total.
Entretanto, a prótese total causa um quadro clínico crítico. No momento se sua instalação é obrigatório que haja um toque de balanceio e não é possível fazer guia canina, ou seja, faz-se desoclusão em grupo, altamente deletéria para o aparelho mastigatório. A esse conjunto dá-se o nome de equilíbrio bilateral. Logo, a prótese total traz consigo uma patologia que lhe é inerente.
É curioso notar que exatamente o mesmo quadro clínico de desoclusão em grupo e toque de balanceio aparece na dentição natural de pessoas com mais de 35 anos de idade, ditas sadias, ou em pacientes mais jovens, principalmente os que se submeteram a tratamentos ortodônticos sem finalização satisfatória. Seus dentes também perdem pontas de cúspides, e, portanto DVO.
Esse quadro clínico é deletério por causar distúrbios musculares, articulares, perdas ósseas horizontais e verticais, sensibilidades de colos, abfrações e escurecimento dental. Essas são as conseqüências da desarmonia oclusal.

Alternativas à prótese total

O protocolo Branemark é uma alternativa às próteses totais inferiores, por permitir a fixação de elementos protéticos sobre cinco ou mais implantes na região situada entre os forames mentuais, todos unidos por uma barra que se prolonga para distal. A técnica respeita os princípios do “Polígono de Roy”, que autoriza o prolongamento da barra ao equivalente à metade da altura do polígono, visando a minimizar a força causada pelo braço de alavanca de elementos suspensos e, com isso, diminuir a carga incidente sobre os implantes. Ou seja, é possível colocar um pré-molar suspenso a cada lado ou, no máximo, dois.
Respeitando esse princípio, o paciente passa a ter o conforto oferecido pelas peças fixas. No entanto, nesse tipo de trabalho não há dentes molares e, portanto, não há função molar, responsável pela maior parte do rendimento mastigatório.
O protocolo Branemark ainda é largamente utilizado principalmente quando tem como oponente uma prótese total, que ofereceria pouca força mastigatória e, portanto, não ofereceria risco aos implantes.
Vale lembrar que a intensidade da força mastigatória não se deve ao tipo de prótese utilizada, mas sim à força muscular exacerbada, oriunda de exercício constante, praticado por pacientes com bruxismo ou briquismo como forma de encontrar conforto oclusal.
Como no caso das próteses totais, próteses fixas segundo o protocolo Branemark também trazem consigo uma patologia oclusal inerente e terão baixa longevidade, precisando ser trocadas a cada três anos, porque têm toques de balanceio e não têm função canina. Daí a sugestão de se fazerem os elementos protéticos em porcelana.
No entanto, já houve, no mercado, dentes de estoque em porcelana para prótese total, mas que, pela dificuldade que ofereciam para que se fizesse o ajuste fino no momento de sua instalação em boca, mantinham os tropeços látero-laterais, acelerando problemas como reabsorção óssea e distúrbios musculares. Por esse motivo, caíram em desuso.
Outra tentativa de se realizar o ajuste fino de próteses totais e evitar tropeços látero-laterais era fazer a substituição das oclusais dos dentes molares das próteses totais por lâminas de ouro obtidas por moldagens desses dentes após um tempo de uso. Essa prática também foi descontinuada por se mostrar ineficiente quanto à longevidade da prótese.
Logo, conclui-se que a resistência dos materiais não determina a preservação de elementos protéticos em boca, mas sim os princípios oclusais de proteção mútua, sempre inexistente em oclusão de dentes artificiais.
A colocação de implantes posteriores solucionaria a questão, pois permite que se usem guias caninas e, portanto se estabeleçam funções distintas para dentes anteriores e posteriores, respeitando o princípio da proteção mútua.
Contudo, nem sempre há osso suficiente na região dos dentes posteriores inferiores. Apesar da técnica cirúrgica de afastamento do nervo dentário inferior e colocação de implantes maiores na região ser uma possibilidade, ela ainda é controversa por ser muito invasiva e apresentar risco de parestesias pós-cirúrgicas.
A melhor opção seria a colocação de implantes curtos; implantes com pouca altura, mas que permitam a instalação de elementos protéticos que respeitem os determinantes de oclusão, como relação cêntrica, DVO, curvas de compensação, altura das cúspides, ângulos cuspídicos e distância inter-cuspídica, sobre os quais seja possível axializar cargas. Dessa maneira, é possível devolver ao paciente oclusão de dentes naturais, ao invés daquela de dentes artificiais proposta pelo protocolo Branemark.
Entre as duas alternativas citadas, há que se ressaltar que o rendimento mastigatório é bem maior nas próteses com oclusão de dentes naturais, e a longevidade do trabalho aumenta em muito.
Outra sugestão é a over denture que, por ser muco-suportada e implanto-retida, não apresenta os riscos causados pelos braços de alavanca sobre os implantes anteriores. Sua longevidade, assim como a da prótese total, é baixa, e sua função mastigatória deixa a desejar, porém tem a vantagem do baixo custo.
Mesmo nesse tipo de trabalho, a escolha de implantes curtos nas regiões de molares e prés-molares é a ideal. Com eles, a distribuição dos esforços resultantes tanto da mastigação quanto dos toques dentais é melhorada, o que aumenta a longevidade dos implantes.
A extração de dentes ou raízes por terem pouca inserção óssea não deve ser uma possibilidade, já que seriam trocados por implantes curtos de comportamento inferior, quando comparados ao dentes e raízes naturais segundo a forma de transmissão de cargas ao osso.
A acurada análise oclusal é que deve determinar a escolha dos implantes, e não apenas a imagem radiográfica. Se há pouca inserção óssea é porque houve desarmonia oclusal e a conseqüente reabsorção óssea horizontal. De nada adiantaria substituírem-se raízes por implantes, se a desarmonia não for removida.
Pensando na distribuição de esforços, harmonia oclusal e longevidade dos trabalhos, a técnica ideal seria a “all on fourteen”, na qual sempre é possível fazer oclusão de dentes naturais. Com ela, o sucesso do trabalho dependerá somente do esmero de cada profissional, ou seja, da maior virtude da Odontologia.
Em tempo, devolvida a função individual dos elementos protéticos, não há porque ferulizá-los, já que a estabilidade será garantida pela distribuição axial das cargas incidentes sobre cada um deles e não mais em grupo.